Cuffia dei rotatori - Spalla in generale

[Eagle]

Volevo fare un post da mettere in evidenza, sulla spalla e le sue problematiche, quelle di tutti i giorni, non pretendo di fare trattati di ortopedia specialistica.

Lo faro' a pezzetti perche' non ho tutto sto tempo. Abbiate pazienza, puntata dopo puntata. Non mettiamo in questa discussione casi personali, altrimenti in due mesi diventa kilometrica e poi non si trovano piu' le info che voglio invece che siano di facile consultazione. Quindi solo interventi generali e che aggiungono, non domande e casi personali. Cancellero' comunque tutto quello che non ci deve stare.

La spalla come tutte le articolazioni serve per far muovere, per quel che ci interessa, il braccio - l'omero e' l'osso del braccio - sulla scapola. Come tutte le articolazioni ci sono due capi ossei, la TESTA OMERALE e la GLENA SCAPOLARE, il primo a forma di sfera e la seconda a forma di coppa quasi piatta, ricoperti da uno strato di cartilagine che e' una sostanza molto dura ma molto liscia che consente alle due superficie di scivolare con poco attrito.








I due capi ossei sono tenuti vicini da una capsula, un sacchetto fibroso molto poco elastico, incollato ai bordi della cartilagine sulla superficie dei due capi ossei. Dentro la capsula c'e' il liquido SINOVIALE, prodotto dalla capsula stessa, che lubrifica e nutre le cartilagini.

Ci sono una serie di fissatori "STATICI" oltre alla capsula. Degli ispessimenti della capsula stessa, chiamati legamenti SCAPOLO-OMERALI. Sono come dei cordoni fibrosi, inestensibili o quasi, che collegano scapola e omero, nello spessore della capsula stessa.

Ci sono poi una serie di altri legamenti: tra la coracoide e l'acromion, tra la coracoide e la clavicola.





La cuffia dei rotatori e' la parte stabilizzatrice DINAMICA, nel senso che sono muscoli, quindi si contraggono, variando sia la tensione che la lunghezza. Capsula e legamenti sono stabilizzatori STATICI, sono rigidi e praticamente inestensibili.

I rotatori sono 4: sottoscapolare, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo o teres minor.
L'infraspinato viene spesso chiamato sottospinato, ma io preferisco e lo chiamero' sempre infra per non confonderlo con il sottoscapolare.





C'e'poi il tendine del capo lungo del bicipite che va capito.
Il bicipite e' un muscolo che parte dalla SCAPOLA - non dall'omero - e finisce nell'avambraccio. Quindi "salta" l'omero, e' un muscolo bi-articolare, e infatti non fa solo flettere l'avambraccio sul braccio, ma tante altre cose, e per questo e' un tantino delicato e puo' infiammarsi o lesionarsi anche facendo movimenti che uno non penserebbe da bicipite.

Il BI-cipite si chiama BI perche' ha DUE capi: uno chiamato lungo ed uno breve. Quello lungo e' piu' esterno, quello breve piu' interno, verso il torace. Quello lungo parte dal labbro cartilagineo della glena scapolare. Ovvero, la cavita della scapola in cui alloggia la testa omerale e' in realta' quasi piatta. Per renderla piu' concava c'e' un bordino di cartilagine tutto intorno.

Si vede in questa figura, e' il "labbro o cercine glenoideo" in arancione.



Il tendine del capo lungo del bicipite, in rosa nella figura qui sopra, si attacca sulla porzione craniale (in alto) del cercine. Passa DENTRO la capsula articolare fino a perforarla ed uscire (la figura sopra e' sbagliata in quanto sembra extra capsulare la prima porzione del tendine del capo lungo, invece e' intra), esce nel SOLCO BICIPITALE, che e' una scanalatura della parte anteriore (in avanti) dell'omero.

Si vede bene nella seconda figura di questo post (biceps brachii tendoon long head) e qui sotto.

[Eagle]

Ci sono poi le borse, in particolare la borsa SOTTOSCROMIALE.

L'acromion e' un pezzo di osso, piatto, parte della scapola, che "sovrasta" la testa omerale, ricoperta dalla capsula e dal tendine del muscolo sovraspinato. Dall'acromion "ORIGINA" (si dice cosi, significa che si attacca li) il deltoide laterale.

Tra il tendine del sovraspinato e l'acromion c'e' la borsa. Serve da cuscinetto e per consentire al tendine del sovraspinato di scorrere sotto l'osso senza esserne traumatizzato. In realta', se non e' infiammata e' quasi invisibile, misura qualche mm di spessore e il liquido dentro e' quasi nullo, diciamo che e' "umida" e scivolosa, i due foglietti scorrono uno sull'altro, quello sotto spesso incollato al tendine del sovraspinato e quello sopra incollato alla faccia inferiore dell'acromion.






In questa ultima figura si vede bene anche il capo breve del bicipite, che si attacca all'acromion, sempre un pezzo di scapola, piu' MEDIALE (verso il la linea di mezzo del corpo) rispetto al capo lungo. Il capo breve e' extrarticolare, si appoggia sul muscolo sottoscapolare e non tocca proprio la capsula della spalla.

[Testa]

andando "sul pratico" quali sono, in linea generale, gli esercizi killer per la spalla e la cuffia in particolare?

Io ho sofferto e soffro di un'acuta infiammazione tendinea e al nervo ulnare, che dalla spalla arriva al gomito ( e alla mano); sento "negativi" gli esercizi di spinta ed in particolare se "forzo" la postura ( tipo se gomiti stretti- gomiti larghi o in avanti)

Non so se questo commento possa rientrare "nelle intenzioni" del post, ma sarebbe bello che il post stesso fosse, anche, una sorta di "manuale d'uso", pratico, in merito alla problematica descritta

[Eagle]

Come abbiamo visto ci sono tante cose nella spalla che si possono danneggiare.
Quando uno che si allena comincia ad avere male alla spalla le cose, secondo me, da capire sono:

1 - se e' proprio la spalla o altro (ad esempio la cervicale). Basta in genere un visita;

2 - se e' la spalla capire cosa e' danneggiato

3 - capire perche' si e' danneggiato

4 - cosa fare per riparare il danno

5 - cosa fare per evitare che il danno si ripresenti


Eagle

[Eagle]

Un dolore alla spalla, se non e' la spalla, viene in genere dalla cervicale. Non sempre si distingue bene, talvolta puo' proprio sembrare un dolore di spalla, con contratture e difficolta' nei movimenti della spalla. Spesso pero' "mancano" delle cose e ce ne sono della altre, non tipiche dei problemi di spalla. Ovviamente la diagnosi e gli eventuali accertamenti per arrivare alla diagnosi sono di competenza del medico. Di solito si chiede una risonanza della colonna cervicale.

Se il dolore viene dalla spalla una visita accurata, con i mille test che esistono sulla spalla, eventualmente facendo delle piccole anestesie mirate per togliere il dolore selettivamente da alcune strutture, aiuta a capire cosa non va nella spalla.
Anche qui', oramai sono di ruotine l'ecografia e la risonanza, evt la risonanza con mdc intrarticolare.
In rarissimi casi la diagnosi la si fa in artroscopia.

Se il danno, come per fortuna quasi sempre succede nei casi "cronici" come in chi si allena con i pesi, non e' "chirurgico", si apre la porta delle mille e una notte.
Ci sono infatti infinite teorie su come la spalla dovrebbe lavorare, cosa ha provocato il danno, e che terapia fare per correggerlo.
Io non le conosco tutte in modo adeguato per illustrarvele, quello lo puo' fare dr google certamente meglio di me.

Vi parlero' solo di quella che e' la mia esperienza, come atleta amatoriale (scarsotto, ma in complesso sfigato dal punto di vista articolare) e come medico che tratta molte spalle.


Eagle

[Testa]

Per quanto riguarda le varie tipologie di spalla dolorosa come si differenziano gli approcci terapeutici (e diagnostici), oltre che i vari aspetti sintomatologici?
Può essere poi che le tipologie, diciamo, convivano, ad esempio una cervicopatia e una periartrite o che una influenzi l'insorgere di uno stato infiammatorio (?)

[Eagle]

Sai che non ho ancora capito quali siano gli esercizi "killer"?

O meglio.
Per come e' fatta la spalla ci capisce bene che quando il deltoide, in particolare il capo laterale che origina dall'acromion (in alto) e si inserisce sul omero (in basso), si aziona, la testa dell'omero viene "spinta" verso l'alto, ovvero, contro l'acromion. In mezzo ci sono la capsula, il tendine del sovraspinato e la borsa sottoacromiale. Il sovraspinato, contraendosi in contemporanea, dovrebbe "stabilizzare" la testa dell'omero impedendole di risalire, e quindi di comprimere (mentre si muove) il tendine contro la borsa e l'acromion.

Questo e' quindi quello che fa il sovraspinato.

PERO' tutti gli esercizi che fanno questa cosa, quindi quelli che "allenano" il sovraspinato facendoli fare il suo lavoro, sono poi quelli che danneggiano il sovraspinato ... Il problema secondo me e' che la spalla e' molto delicata, e quindi capita spesso che il tendine e la borsa del sovraspinato vengano "sovraccaricati", per un lavoro eccessivo come carico (peso), durata (serie) o frequenza (sedute di allenamento). Una volta che si infiamma, come tutti i tendini, per guarire ha tempi lunghissimi, e dato che il palestrato medio non aspetta a sufficenza, non guarisce mai, si cronicizza, e una volta cronico spesso rimane cronico, salvo poi rompersi in tutto o in parte quando uno esagera.

Anche perche', a me e' capitato, dato che non si vuole smettere di allenarsi, si "impara" a gestire il dolore. In pratica si fanno pause solo quando il dolore diventa troppo intenso, ma ci si allena comunque "con il dolore", magari solo doloretto o fastidio, evitando gli esercizi che danno piu' problemi.

Le strutture colpite sono tutte, il sovraspinato e la sua borsa in primis, ma anche il tendine del capo lungo del bicipite non scherza.


Eagle

[Eagle]

Io quando valuto una spalla dolorosa voglio capire in primis se e' una lesione che si puo' gestire senza chirurgia o se va operata. Se un tendine e' rotto completamente va operato e ricucito, in linea di massima. Cosi per alcune lesioni di capsula e legamenti. Tutto il resto si puo' (tentare almeno) di sistemarlo senza chirurgia.

Come in tutto l'anamnesi e l'esame obiettivo sono il cardine del tutto. Poi la risonanza e l'eco precisano la cosa se necessario, ma mica sempre e' necessario.

[Eagle]

Quando non serve la chirurgia, nella maggior parte dei casi, e' perche' le strutture sono infiammate, si dice.

In realta' quasi sempre sono state infiammate, e sono diventate "degenerate". Si parla di tendinOSI, non di tendinITE.

Nella tendinosi non c'e' tanta infiammazione, e' proprio che le fibre del tendine sono disallineate, alcune sono rotte, sfilacciate, si sono fornati dei grumi di calcio (calcificazioni) che sono in pratica dei sassolini (rigidi) inseriti in un cordone solo leggermente elastico, che dovrebbe fare da tirante. Come si puo' ben capire non aiutano il tendine di certo a lavorare meglio.

Poi l'infiammazione non e' che non c'e mai. Spesso va e viene, torna, in modo lieve se uno non esagera, tutte le volte che il tendine tendinosico viene sollecitato. Allora fa male la sera e la notte post wo, magari anche il giorno dopo, ma basta poco per tornare a non avere piu' male, fino al prossimo wo.


Il ghiaccio e gli antinfiammatori vanno bene come rimedi acuti, ma in cronico non servono a niente.

Nel senso che aiutano a togliere quei momenti di infiammazione conseguenti agli allenamenti o comunque sforzi, ma non aiutano in alcun modo il tendine a "guarire", ANZI.
I tendini come i legamenti, sono strutture bianche, hanno pochissimi vasi sanguigni. Una volta degenerati in toto o in parte, per ripararsi hanno bisogno: o di tantissimo tempo, incompatibile con uno che si allena, o di qualche cosa che porti sangue e fattori di crescita nella zona da rigenerare. Quindi meglio il caldo, non il freddo, ed evitare antinfiammatori che tolgono il dolore ma bloccano alcuni fattori di crescita (questo non e' certissimo, ma probabile).

La tecar ad esempio va in questa direzione. Tra le cose che fa, quella secondo me piu' importante, e' che scalda in profondita'. Questo calore acconsente che arrivi piu' sangue, ossigeno, nutrimento, fattori di crescita, etc, nella zona che ne ha bisogno.

Ultimamente, dopo essere stato paziente a mia volta, ho iniziato a studiare e praticare una terapia interessante, che sfrutta l'infiammazione per rigenerare tendini, legamenti (e cartilagini fose, dicono).


Premessa sull'infiammazione
L'infiammazione ACUTA e' uno dei metodi con cui naturalmente le strutture danneggiate vengono sostituite.
Quando ad esempio un legamento si lacera PARZIALMENTE, si rompono dei vasi sanguigni, quindi si accumula del sangue (ematoma), si attivano alcuni nervi che oltre a registrare il danno e segnalarlo (dolore) inviano anche dei veri e propri segnali di infiammazione. Il sangue continene una serie quasi infinita di sostanze che si liberano e/o si attivano una volta che il sangue esce da dove sta in genere, cioe' i vasi sanguigni, etc etc etc.

Questa cascata di eventi, con tutte le sua componenti, inclusa quella nervosa (lo specifico perche' c'e' anche una terapia che sfrutta questi meccanismi di cui vi parlero' prima o poi se ci arriviamo), innesca l'infiammazione acuta. Questo porta alla distruzione delle strutture danneggiate, vengono proprio spezzettate e riassorbite. Allo stesso tempo pero' fa partire la fase di rigenerazione. La fase propriamente infiammatoria "catabolica" dura qualche giorno, e poi piano piano lascia il posto a quella rigenerativa. Questa per tendini e legamenti dura mesi e mesi, ma l'importante e' farla partire e poi cercare di non disturbarla, anzi di favorirla se possibile.


Ho scritto prima lacerato parzialmente, perche' in questo caso le fibre lacerate vengono rigenerate, ma nel frattempo il legamento e' presente e fa da "scheletro" per la rigenerazione. Se il legamento e' completamente lacerato, le due ossa se ne vanno per i fatti loro e i due capi non sono fermi. Questo non consente in genere una rigenerazione.



Sfruttare l'infiammazione acuta per rigenerare tendini e legamenti (alcuni dicono anche capsule e cartilagini) lo si fa almeno dal tempo dei gladiatori. C'e' scritto anche su wikipedia, che si pungevano con aghi roventi le spalle o altre articolazioni dolenti ... la cosa e' poi stata ripresa nei primi decenni del 900 da un chirurgo americano, e poi ha seguito il suo corso sviluppandosi in quella che viene chiamata "proloterapia", che starebbe per "proliferative therapy", o terapia rigenerativa.


Si basa sul pungere (creando dei microdanni e sanguinamenti) e poi infiltrare le strutture tendinee e/o legamentose, le capsule e le articolazioni, spesso in prossimita' del periostio, la membrana molto vascolarizzata che ricopre le ossa. Si usano sostanze irritanti, quella piu' usata (che uso anche io) e' il glucosio. Ad alta concentrazione e' irritante per i tessuti. Ha anche una utile azione di richiamo di una serie di cellule e fattori di crescita.

In pratica si punge il tendine, ad esempio, del sovraspinato, ripetutamente, dove si attacca all'osso, facendo dei piccoli danni e creando un sanguinamento, in particolare dal periostio, e poi si iniettano piccole quantita' di glucosio ipertonico. Questo scatena una infiammazione acuta, che puo' anche provocare dolore per qualche giorno. Ci si associa calore, per potenziare il piu' possibile il fenomeno (bagni/doccie calde, borsa dell'acqua calda, Tecar se si puo', etc). Dopo una settimana in genere il dolore, che peraltro non viene sempre, se ne va e si ricomincia a fare tutto quello che si vuole, anche quello che fa "un pochino" male.

Nelle settimane successive parte il processo di rigenerazione. Che dura anche un anno o piu'.
A seconda del danno e' possibile che si debba ripetere il trattamento, per 2-3-4 volte. Direi anzi che e' quasi la norma.

A me e a molti che conosco ha dato ottimi risultati. Ottimi.

C'e' poi una versione ancora piu' recente della proloterapia, che si occupa solo dei nervi che controllano l'infiammazione e il dolore. Si chiama "neuroproloterapia" e va a colpire, sempre con il glucosio, ma a bassa concentrazione che non e' irritante ne' doloroso, alcuni punti particolari, di alcuni nervi superficiali, che controllano l'infiammazione di una certa struttura. Ho appena detto che nelle tendinosi non c'e' molta infiammazione. Qui parlo di infiammazione perche' non ho un termine che esprime meglio la situazione, ma mi riferisco a quella situazione di infiammazione lieve, che peggiora e migliora, senza mai andare via del tutto, che prende il nome di infiammazione cronica o degenerativa, quella di cui parlavo prima.

Il principio della neuroproloterapia e' diverso da quello della prolo, anche se essendo derivata da quella (chi la ha invetata e' un proloterapista) si chiama in modo simile. "Allagando" con il glucosio a bassa concentrazione questi punti nervosi, si va a resettare alcuni recettori che fanno tornare il nervo ad una normale funzione trofica e rigenerativa. Si ha in genere un effetto immediato sul dolore, che alcune volte addirittura scompare, e quella parte del sistema nervoso deputata al controllo dell'infiammazione e dolore interrompe di mandare segnali di infiammazione e ricomincia a mandare quelli di rigenerazione.

Qui ho sintetizzato molto, la fisiologica della neuroproloterapia (NPT) e' decisamente complessa.
Pero' il concetto che vorrei far capire e' che non va a trattare direttamente le strutture danneggiate - tendini, legamenti, articolazioni - ma dei punti particolari, di alcuni nervi, che tramite una serie di meccanismi, molti dei quali riflessi, resettano quella parte di sistema nervoso periferico che controlla l'infiammazione e il dolore. L'infiammazione si "spegne" e lascia spazio alla rigenerazione.

La NPT va sempre ripetuta tante tante volte. E' simile all'agopuntura in questo. 5-8 trattamenti o anche piu', ogni 1-2 settimane nelle condizioni croniche.
A volte il primo o in alcuni proprio sfigati anche il secondo fa poco, ma poi quasi tutti (nella mia casistica circa l'85%) alla fine stanno BENE.


Queste quattro chiacchiere per far conoscere un mondo che per me e' stato una piacevole scoperta.

Proloterapia e NPT possono comunque aiutare a rigenerare.
Poi c'e' la parte piu' difficile se vogliamo.
Ovvero prevenire che risucceda.

Il grande Ronnie Coleman, in uno dei film che ho visto, aveva un cartello appeso in casa quando faceva il tappetino, un'ora al giorno, per tirarsi.
Diceva. "if you do what you have always done, you will get what you have always got", se ricordo bene.

Niente di piu' vero con le tendinosi e lesioni legamentose - capsulari - articolari.

Se la mia spalla, a 20 anni, era sana, e in 5 anni di pesi fatti come li ho fatti, e' diventata tendinosica, quale miracolo divino le impedira', anche se la rigenero con la proloterapia, la disinfiammo e rigenerno con la NPT, la aggiusto con la chirugia, etc etc ... le impedira' di ridanneggiarsi se torno a fare le stesse cose?


Eagle

[Eagle]

Proloterapia spalla





Questo e' uno molto famoso in rete.
A me personalmente non piace come lui fa la proloterapia, pero' un'idea la da.

https://www.youtube.com/watch?v=pxIORNN0KX4

[Eagle]

NPT SPALLA - questi alcuni, solo alcuni dei nervi che si cercano quando invece si la la NeuroProloTerapia della spalla.

[Eagle]

Ok grazie ...come vedi invece l'utilizzo della glucosammina? Potrebbe aiutare a qualcosa?
Potrei contattarti in privato [emoji1] ?

Inviato dal mio HTC One

certo c'e' una email nella mia firma, in basso in ogni mio post.

Eagle

[Steel77]

x favore, nn approfittiamo della disponibilità di Eagle chiedendogli consigli su questioni personali. Questo è un 3d a carattere generale.

[Testa]

madonna quanta carne al fuoco......

dunque dunque, il ghiaccio, utile più come analgesico che come antinfiammatorio quindi, e la fase infiammatoria acuta, addirittura "utile"; ora, come si fa a capire "il momento" in cui tale infiammazione è utile alla rigenerazione dei tessuti, cioè se ad esempio ho molto dolore da uno o due giorni e dopo 10gg mi fa ancora male, sono ancora nel "range dell'utilità" ? ( non so se mi sono spiegato) o è meglio intervenire...

Le terapie rigenerative sono molto interessanti, poichè risolvono ( o ambiscono a risolvere) il problema in modo strutturale, mi pare di aver capito però che PT ed NPT hanno bisogno di cicli ripetuti in maniera maggiore rispetto alla tecar, per esempio, come mai? avrei detto il contrario visto il "più alto impatto" delle stesse.
Queste terapie, la npt in particolare, si applicano anche alla cervicale?
purtroppo ho letto tutto molto velocemente, quindi probabile che le mie domande siano un po "campate in aria".....sorry

Per quanto riguarda le varie tipologie di "spalla dolorosa", a seconda della causa, cambia, credo, l'iter terapeutico; il fisiatra, dovrebbe individuare la presunta o probabile causa ed origine della patologia; purtroppo a volte non è così scontato e non basta il fisiatra, ma ci vuole un "buon" fisiatra, coadiuvato dalla diagnostica per immagini; credo però anche che molto dipenda dal paziente, dalla sua anamnesi e da come lui "racconta" la sua sintomatologia, e della differenza fra fase acuta e cronica, rispetto a questo aspetto.
Sarebbe interessante approfondire anche questi aspetti, se possibile, nonostante la difficoltà dovuta al soggettivismo dell'argomento e alle finalità del 3d.

Per quanto riguarda gli esercizi "killer", può essere che a seconda della patologia, di dove essa si localizza, le regioni interessate siano diverse per cui diversi i movimenti dannosi e dolorosi ( e siano stati "codificati" a seconda dell'impatto su tendini e terminazioni nervose?); forse è ovvio e sto parlando dell'acqua calda, e purtroppo vado di fretta......

[Eagle]

Riporto un trafiletto dal sito della societa' italiana di proloterapia.

"Come riconoscere una patologia ligamentosa?Un medico fa diagnosi di insufficienza ligamentosa valutando bene i sintomi del paziente e utilizzando, durante la visita, delle tecniche particolari della medicina manuale: Le strutture interessate devono essere esaminate con una precisa palpazione, con vari test di funzionalità e se necessario con delle infiltrazioni diagnostiche. Le radiografie, la Tac e la risonanza magnetica rilevano solo le conseguenze di un’insufficienza ligamentosa come p.e una degenerazione articolare. Radiografie cosiddette dinamiche, la sonografia e speciali RMN possono evidenziare instabilità maggiori dopo una rottura traumatica, ma non permettono di arrivare ad una diagnosi coretta.
Significativa è la tipica caratteristica del dolore che persiste per più di tre settimane e si ripresenta dopo un “trattamento standard” con antinfiammatori e fisioterapia"



Anche in questa cosa sono assolutamente d'accordo (ovviamente).
Cioe' noi siamo abituati a basare tutte la diagnostica su indagini statiche, spesso eseguite in assenza di carico in particolare nei movimenti che provocano il dolore. E' intuitivo il grosso limite di questo tipo di indagini.
Quindi la risonanza di fa vedere che il tendine del sovraspinato e' tendinosico, ma non ti dice "perche'", che cosa ha causato la tendinosi. Spesso, anzi quasi sempre, il problema sta altrove.
Ovvero c'e' qualche stabilizzatore statico che NON svolge adeguatamente la propria funzione, e la cuffia cerca di compensare, sovraccaricandosi, e quindi, alla lunga, logorandosi.
Curare "la cuffia" cercando di farla diventare ancora piu' trofica e forte, e' un palliativo, come si puo' ben capire.
Si cura il danno ma non la causa...


Invito a rileggere l'ultima frase: TIPICA CARATTERISTICA DEL DOLORE CHE PERSISTE PER PIU' DI TRE SETTIMANE E SI RIPRESENTA DOPO UN TRATTAMENTO STANDARD CON ANTIFIAMMATORI (aggiungiamo pure "e ghiaccio") E FISIOTERAPIA.

Direi che il 99% dei post che leggo in medicina sui dolori articolari, non solo della spalla, rientrano in questo gruppo di situazioni.



Eagle